Ben/biz (*) işbu belge ile aşağıdakilerin satın alınması için benim/bizim (*) tarafından akdedilen sözleşmeyi feshederiz

Mal (*)/aşağıdaki hizmetin sağlanması (*)

1.________________________________________ 2._____________________________________________

3.________________________________________ 4._____________________________________________

(*) tarihinde sipariş verildi/(*) tarihinde alındı ________________

Tüketicinin/tüketicilerin adı ________________________________

Tüketicinin/tüketicilerin adresi ________________________________

__________________________________________________________________________

Tüketicinin/tüketicilerin imzası ________________________________

tarih        ________________________________

(*) Uygulanamaz